La collecte des informations ci-dessous permettra de vous guider de manière sûre et en toute objectivité. Munissez-vous de votre dernière facture annuelle (qui contient les relevés de compteur) et d’une facture d’acompte mensuel récente pour compléter ce formulaire. Vous recevrez par courrier un tableau de comparaison détaillé des formules de prix les plus attractives et un accompagnement individualisé vous garantissant le meilleur choix pour vos fournitures d’électricité (verte) et gaz.

1. Vos coordonnées :

Nom
Prénom
Téléphone direct
E-Mail
Rue
N°
Code postal

Commune

Si compteur PROFESSIONNEL, numéro de TVA
Cette adresse correspond-elle à l'adresse du compteur
Si NON, adresse de votre compteur :

2. Vos consommations :

Vous venez de déménager

Avez-vous retrouvé la dernière facture de régularisation annuelle ?

 OUI NON

Vous connaissez votre consommation annuelle
(attention de bien vérifier sur votre facture
qu’il s’agit d’un relevé sur 12 mois !)

kWh Nuit

kWh Exclusif de Nuit

Nombre de mois de consommation

3. Vos références d’abonné :
    Avez-vous déjà signé un contrat avec un fournisseur d'électricité ?



Si oui :

- Quel est le nom de votre fournisseur ?

- Quelle est la date d'échéance de votre contrat ?

Important : la date d'échéance de votre contrat est nécessaire pour vous conseiller au meilleur moment dans le choix éventuel d'un autre fournisseur sans frais de pénalité.
Date de naissance (celle de l’abonné au compteur !)
 année
Disposez-vous d’un compteur pour le GAZ NATUREL ?
Si compteur GAZ, indiquez la consommation annuelle :

Avez-vous déjà signé un contrat avec un fournisseur de Gaz?



Si oui :

- Quel est le nom de votre fournisseur ?

- Quelle est la date d'échéance de votre contrat ?

Important : la date d'échéance de votre contrat est nécessaire pour vous conseiller au meilleur moment dans le choix éventuel d'un autre fournisseur sans frais de pénalité.
Bénéficiez-vous d’un TARIF SOCIAL
Remarque ou observation éventuelle
4. Modalités de facturation :
(ces questions servent de base pour vous informer sur la formule de contrat la plus adaptée)
En général, pour les paiements réguliers, j'opte pour la domiciliation, c'est plus facile et économique
 OUI
NON - Je fais tous mes virements à la banque ou via internet-banking
-----------------------------------------
Je souhaite qu'Energies et Ressources conserve mes données pour proposer d'autres moyens de réduire mon budget Energie et consommer durable
Si OUI :
Je suis
J'habite
Je suis plus particulièrement intéressé par des infos sur les économies d’énergie en matière (cochez un ou plusieurs champs) :




L'ensemble des informations collectées dans ce formulaire est soumis à la loi sur la vie privée !

Merci d’avoir répondu à ces questions. N’hésitez pas à nous contacter pour toute question complémentaire.
L’énergie est notre passion, et nous aimons la partager !

Tél : 085 71 42 00 | Gsm : 0499 11 82 72 | Fax : 085 21 29 23

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